肘が抜けた？肘内障？小児の手は引っ張らないで

先週の土曜日、「腕が抜けたかも？」と２歳前の女の子がご家族と来院されました。

子育て世代のお母さんでも子供の「腕が抜ける・外れる」という状態を知らない方もいらっしゃると思いますが、正確には「腕」ではなく「肘(橈骨頭)が抜ける」ことをいい、肘内障と呼びます。以前にも肘内障についてはブログで書かせて頂きましたので詳しくは下記記事をご覧ください。

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ご来院された時は泣き疲れていたのか、お母さんに抱かれた状態で泣いてはいませんでしたが、手はだらりと垂れさがった状態でした。

まず大事なのが外れた時の状況(受傷機転)です。手を引っ張った・転んで手をついた・高い所から落ちた・寝返りをうった際…等が外れる原因として考えられますが、その中でも転んだり転落して痛がるようになった、あるいは保護者が全く見ていなく気付いた時には泣いていた。というケースでは肘内障ではなく『骨折』している可能性もあります。小児で肘のあたりをかばって動かさずにいる。という状況であれば、まずこの肘内障の可能性が高いのですが、十分な問診もせず決めつけてしまうと骨折等のケガを見落としてしまう可能性もありますので注意が必要です。

今回の患者様は手を引っ張ってしまった時から痛がり始めたという受傷機転がはっきりしていましたので骨折の可能性は低くなります。

エコーで骨折がないか確認させて頂くために、そーーーーっと近寄りましたがやはり大泣き…
そりゃー怖いよね…(;_:)…

エコー画像や外観上で骨折の可能性が低い事が確認できたので、すぐに整復。親指を患者様の小さな肘にあて少し動かしたと同時に「コクッ」と音がして整復完了。

骨が元に戻るとすぐに泣きやみ全く使わなかった腕を動かし始めます。バンザイができれば整復されていると判断しますので、毎回の事ながらそのバンザイをみる私が万歳したくなる気持ちになります。

肘内障は、個人差がありますので外れやすい子もいれば全く外れない子もいますし、整復も簡単に入る子もいれば入りにくい子もいます。でも小学生くらいになれば皆、骨が成長し外れなくなるので外れやすいお子さんをもった親御さんも安心してください。

今回の患者様も容易に整復できて良かったぁぁぁぁ(^_^.)

決して肘内障は簡単な症例ばかりではありません。

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受傷機転は、ボールをレシーブしようと前へ飛び込んだ際、床に手が着き肘が「くの字」に曲がり、その後も練習を続けようとしたそうですが痛みが強く中止したとの事でした。受傷直後から腫れがみられたためアイシングをし少し腫れは治まったが痛みが治まらないので心配になり当院を受診下さいました。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(上記の受傷機転からは、肘付近の骨折(剥離骨折)・脱臼・靭帯損傷が考えられます)

内側に若干の腫れがありましたが強い腫れ・内出血(皮下出血)・変形は見られなかったため大きな骨折や脱臼は大丈夫そうでした。そうなれば可能性として考えられるケガは剥離骨折か靭帯損傷です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　症状・所見としては、肘のROM(可動範囲)制限はそこまでみられないもののある一定の角度を通る際、肘の内側に激痛が走るとの事でしたので内側周辺を細かくみていくと、骨上に圧痛はなく靭帯(MCL)部分を押すと明らかに痛みが誘発されました。

靭帯損傷の場合、どの程度損傷しているかを判断する際にその靭帯にストレスを加えることである程度の損傷度合いが分かります。そもそも靭帯は骨と骨とを繫ぎとめておくベルトの役割をするため完全断裂の場合は、関節の安定性が損なわれストレスを加えると関節が「グラグラ」と不安定になります。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　この患者様は、強くは感じませんでしたが若干の不安定性を認め外反ストレステスト(valgus)も０°・３０°と共に陽性だったためより靭帯損傷が疑われました。

その後、エコー(超音波観察装置)で確認してみると、骨の異常は見当たらず、MCL(内側側副靭帯靭帯)付近の画像に健側とは違い、線維の乱れや炎症所見がみられたため靭帯損傷と判断し上腕～手関節手前までギプスシーネ固定をさせて頂きました。

固定をすれば痛みも落ち着きますが、剥離骨折も完全に否定できる所見ではなかったので、念のために近隣の医療機関をご紹介させて頂きました。

医療機関ではMRIも撮ってくださり、結果は「内側側副靭帯損傷　Ⅰ度」と診断され３週間固定のご指示を頂きました。

この様なケガで来院される患者様の場合、固定なんて大げさだと感じ固定を希望されない方もいらっしゃいます。患者様のニーズに合わせる事も大事ですが重要なのはケガを治す事だと思いますので固定が必要だと判断した場合はこちらに従って頂きます。(当然ですが固定をしなくて済むのであればしない方がいいのですが、固定をしないと治らないケースもありますので)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　固定が必要かどうかの判断は臨床所見や徒手検査で判断しますが、エコーを使用し画像評価することでより詳細に評価する事ができますし患者様にも視覚的な評価をする事でより安心して頂けると思います。

下記のエコー画像は正常例です

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先日、書かせて頂きました「肘内障について」もう少し詳しくお伝えしていきます。

肘内障とはどんなケガ？

肘内障は一般的に、生後６カ月～５歳(特に２～４歳に多い)にみられる肘の亜脱臼(俗にいう肘が抜ける事)で年齢と受傷機転・痛がり方・症状(腕を挙げられない・バンザイやバイバイができない)である程度予測がつきます。
６歳を過ぎると肘内障になる子が減る理由は肘の抜ける原因となる骨や靭帯(スジ)が成長し、強靭になるため外れにくくなります。ですから仮に何回も外れてしまう子も成長と共に徐々に外れにくくなっていきますのでご安心ください。

大人も子供も全ての人にいえる事ですが、性格が違うように骨格も人それぞれなため一回も外れない子もいればちょっとした事で何度も外れてしまうお子さんもいらっしゃいますので、極力、手を強く引っ張らない等の注意が必要です。

もし外れてしまった場合は、整復といって外れてしまった骨を元の位置に戻す治療をします。例外もありますが、この整復操作自体はそれ程難しい手技ではない為、経験を重ねていくと容易に戻せると思いがちですが、実はそうではありません。その理由を説明させて頂きます…

肘内障は軽視せず慎重に治療する理由

肘内障の治療(整復)は例外を除けば、たった数秒で治ります(戻ります)。それ故に簡単な事だと判断しがちですが、実はそうではありません。

なぜなら患者様本人が幼いためどうしてこうなったか等の本人からの情報は基本的に得られず、意思疎通ができずそればかりか痛みやこれから何をされるか分からないという不安もあり基本大泣きしています。手を触れないどころか近づいただけで更に大泣きしてしまう子も多いです。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(それでも近くでご両親等が見ていれば、どのような動作をして痛がった等が分かりますが…)

上記でもお伝えしましたが、肘内障になってしまう最大の理由は手を繫いでいる時やダダをこねている際に無理矢理引っ張って連れて帰る等の「引っ張る」という行為で起こる事が多いので、その場合は必ず引っ張った相手(ご両親・ご家族・お友達等)が存在しますので引っ張られたかどうかは相手に聞けば分かります。しかし、「引っ張られた」ではなく高所から落ちて手をついた・転倒して手をついた等でも肘内障になってしまう場合もあります。

ここが軽視してはいけない点で、それは何故かというと他のケガを起こしている(主に「骨折」です)場合がある事です。

小児の場合、必ずではありませんが鎖骨や手首の骨折をしていても「肘が痛い」と肘の辺りをかばって来院するケースもあります(他にも股関節の疾患があるのに膝が痛い等と言う場合もあります)ので、肘だけでなく鎖骨～肩～手首付近の腫れや変形・内出血等がないかも必ずチェックする事とが大切です。

当院では、その様なところも含め、症状を細かく確認しその後、整復をさせて頂きます。

治療(整復)は何をするの？

外れてしまった腕を治すには整復といって骨を元の位置に戻します。
整復といっても数回手首を動かす程度で「コクンッ」という音を感じれば元の位置に戻ったサインですのでそれで終わりです。
しかし、この整復音が感じられない場合や、中々入らない等の難治例もあります。こういったケースでは、無理に何度も繰り返し整復操作をすることはせず、２～３回行ったらそれ以上は触らずに様子をみます。
「コクンッ」という音がしなくとも整復されてる場合もありますし、繰り返し行う事で患部の炎症が強くなってしまう事や、患者さんの恐怖心をより強めてしまうと治っていても腕を使いたがらなくなってしまう事もあり、より正確な判断ができなくなってしまうからです。

(あくまでも難治例の話で、大体の方は「コクンッ」と入ればその瞬間から腕を動かすようになりバンザイ・バイバイもできるようになります←これが治った証拠です)

肘内障は５歳までのお子さんに多いため情報が得られにくく治療に対して非協力的になってしまうことが多く、このくらいの年齢の子は同じ年齢でもしっかりお話ができる子もいれば、何を聞いても「うんうん」と答えがバラバラになってしまったりと一概ではないという事も難しい理由の一つだと思います。

以上のことから肘内障がいかに難しいかがお分かりになったかと思います。

肘内障は固定が必要？レントゲン検査は必要？

肘内障の整復完了後、患部の安静や不安感を無くすために数日程度、弾性包帯で患部を巻く場合もありますが基本的に固定の必要はありません。
よく患者様(ご両親等)からレントゲン撮影は必要か？と聞かれますが、肘内障自体はレントゲン上での判断は難しい為、不要ですが上記でお伝えした、高所からの転落や転倒したという受傷起点が明確な場合・整復しても「コクッ」という整復音を感じず泣き止まない・患部がみるみるうちに腫れてくる等の症状があれば、「骨折」している可能性もあるため、その場合はレントゲン撮影は必須となります。
問診・視診・触診にて骨折の可能性が限りなく低く、肘内障と判断した場合はレントゲンは撮らないというドクターもいらっしゃいます。
(小さなお子様ですので不必要にレントゲンを撮る事はせず必要な際に撮られると思います)

肘内障の予後は大丈夫？

肘内障は骨が元の位置に戻ると、その時点で直ぐに泣き止み腕(手)を動かし始めるので数日は注意深く様子を見て頂いた方が良いですが、その後痛がるそぶりもなく日常生活を送れていれば再度通院する必要はありません。そしてその後、骨の成長障害となる事もなく後遺症もないためご安心下さい。

強いて言えば、骨が太く成長する時期(５～６歳前後)までは手を引っ張る動作は控えて頂いた方が良いでしょう。

当院ではレントゲンは撮れない為、エコー(超音波観察装置)にて確認することが可能ですので、ケガをした時の状態や痛む部位等を含め骨折が疑われる場合は医療機関をご紹介させて頂く場合もありますので安心して受診下さい。

ちなみに肘内障は動かしているうちに自然に整復される事もありますのでなかなか入らないからといって乱暴な整復はせず数回行って入ったかが分からなければ１日様子を見る事も大切だと思います。

もちろん放っておけばいい訳ではないので外れてしまった場合は少しでも早く戻してあげる事が最善です。